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患者，男，68岁，体重65公斤。年月6日就诊，主诉反复解血便3天。 病史资料 现病史： 患者入院前3天无明显诱因出现解暗红色血便3次，水样泻，便中带暗红色血液，量多，每次量约g，不伴腹痛腹胀，无黏液脓血便，便后出现一过性心慌、冷汗、四肢乏力，头晕，伴双目视物模糊，无黑朦晕厥，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无呕血，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛等不适。 入院当天患者又复解暗红色血便3次，性状如前，伴随症状如前，急诊送入我科，查血常规示WBC9.65×/L，HBC.55×/L，Hb80g/L，plt0×/L；CRP14.53mg/L，血生化示钾3.4mmol/L，钠mmol/L，钙1.89mmol/L，肌酐9μmol/L，尿素1.5mmol/L，白蛋白5g/L，GGT46U/L，AMY76U/L；血气分析示PH7.，PCO3.41mmHg，PO.78mmHg，SB3.9mmol/L，心梗三项示BNP.1ng/L，肌钙蛋白0.15ng/ml，降钙素原1.19ng/ml，凝血功能示未见明显异常。 电子胃镜示胃体黏膜皱襞走向规整，中段大弯侧偏后壁见一处0.8×1.0cm片状黏膜发红，有边界，周围黏膜轻度隆起，活检1块。胃角后壁见一处片状浅溃疡，约0.8×1.5cm，伴白苔，周围黏膜充血水肿。胃窦轻度变形，黏膜红白相间，以红为主，前壁小弯见1.×1.5cm深溃疡，附厚白苔及黑色血痂，周围黏膜充血水肿。提示胃多发溃疡（胃窦ForrestⅡc，胃角H1期），建议治疗4~6周复查胃镜。胃体糜烂，Ⅱc型，性质待定。现患者为进一步诊疗，门诊拟“消化道出血”收入我科。 危险因素：患者饮食、睡眠欠佳，大便如上，小便正常，近期体重无明显增减。生长于原籍，否认疫水接触史，吸烟40年余，平均10根/日，饮酒40年余，白酒7两/日。父母均有高血压病史，否认其他家族遗传病史。 既往史：既往高血压病史0余年，最高可达/mmHg，规律口服降压药物治疗（具体药物不祥），自诉血压控制可；年脑梗一次，目前无口角歪斜，无偏瘫，无肢体障碍等不适；否认糖尿病、心脏病等慢性病史。 个人史：传染病史：否认乙肝、结核等传染病史。预防接种史：随社会。手术外伤史：否认重大手术外伤史。输血史：否认输血史；过敏史（药物、食物等）：否认药物及食物过敏史。 查体及实验室检查 体格检查 T36.4℃，P78次/分，R18次/分，BP/84mmHg。 一般状况良好，发育正常，营养中等，推床入病室，步态正常，自主，表情自如，言语流利，急性面容，神志清楚，合作，问答合理。 全身皮肤及黏膜正常，口唇苍白，无皮疹。未见皮下出血。毛发状况正常。皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。 头形正常，头皮正常。眼睑无水肿，眼球无凸出及凹陷、无斜视、震颤及运动障碍，结膜正常，角膜透明，无溃疡，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，阅读视力正常。耳廓外形正常，无乳突压痛，无分泌物。鼻外形正常，上颌窦与额窦无压痛，无分泌物，无鼻翼煽动。口唇红润，口腔黏膜光滑，伸舌居中，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列整齐，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓点，悬雍垂居中，咽无充血，声音正常。颈软，无抵抗感，气管正中，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。 胸廓无畸形，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块，无胸骨叩痛。双乳房对称，未触及包块。呈腹式呼吸，呼吸运动正常，肋间隙未见明显异常，肋间隙正常。语颤正常，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。听诊双肺呼吸音清，肺听诊位置可闻及呼吸音，肺听诊的位置未闻及啰音，未闻及胸膜摩擦音。 心前区无隆起，可见心尖搏动，位于肋间隙位置左锁骨中线内0.5cm。心尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊心界正常。心率：78次/分，律齐，心音有力，PA。瓣膜区未闻及病理性杂音。大动脉及血管：周围血管征，无毛细血管搏动征、股动脉未闻及枪击音。 腹软，未见手术瘢痕及皮疹，未见胃肠型及蠕动波。触诊腹部柔软，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，麦氏点无压痛、反跳痛。叩诊移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊肠鸣音无亢进，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。肛门、直肠和外生殖器未查。 脊柱生理歪曲，活动自如，无脊柱位置压痛及叩击痛。四肢活动自如，无畸形。双下肢无水肿。 四肢肌张力正常，肌力V级。腹软，未见手术瘢痕及皮疹，未见胃肠型及蠕动波。触诊腹部柔软，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，麦氏点无压痛、反跳痛。叩诊移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊肠鸣音无亢进，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。 实验室及其他检查 年月6日检查 血常规示WBC9.65×/L，HBC.55×/L，Hb80g/L，plt0×/L，CRP14.53mg/L。 心梗三项示BNP.1ng/L，肌钙蛋白0.15ng/ml，降钙素原1.19ng/ml。 凝血功能示未见明显异常。 血气分析示PH7.，PCO3.41mmHg，PO.78mmHg，SB3.9mmol/L，余未见异常。 血生化示钾3.4mmol/L，钠mmol/L，钙1.89mmol/L，肌酐9μmol/L，尿素1.5mmol/L，白蛋白5g/L，GGT46U/L，AMY76U/L，余未见异常。 年月7日检查 血生化：氯.6mmol/L，钙1.76mmol/L↓，二氧化碳结合力8.7mmol/L，镁0.78mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.55mmol/L↓，无机磷0.77mol/L↓，铁30.00μmol/L，甘油三脂.13mmol/L，钾3.4mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇1.97mmol/L，总胆固醇3.57mmol/L，钠mmol/L。 肿瘤标志物(10项)：糖类抗原CA-.U/mL，糖类抗原CA-.43IU/mL↑，糖类抗原CA4-.IU/mL，糖类抗原CA7-44.U/ml，神经元特异性烯醇化酶测定10.ng/mL，癌胚抗原3.ng/ml，细胞角蛋白19片段测定5.ng/ml↑，糖类抗原CA19-.U/ml↑，糖类抗原CA15-35.10U/ml，甲胎蛋白14.ng/ml↑。 血型鉴定+抗体筛选：Rh(D)血型阳性，ABO血型AB型，抗体筛选阴性。 葡萄糖测定：葡萄糖5.5mmol/L。 血常规+C-反应蛋白(住院)，幽门螺杆菌快速检测，糖化血红蛋白：白细胞7.95×/L，糖化血红蛋白5.4%，红细胞1.93×/L↓，快速C反应蛋白17.85mg/L↑，血小板计数×/L，血红蛋白61g/L↓。幽门螺旋杆菌IgG(总)阳性阳性，幽门螺旋杆菌IgG(CIM)阳性。 尿液分析未见异常。 年月10日 CYPC19基因检测：CYPC19*1/*3(GA，GG)未检出，CYPC19*/*3(GA，GA)未检出，CYPC19*/*(GG，AA)未检出，CYPC19*3/*3(AA，GG)未检出，CYPC19*1/*1(GG，GG)未检出，CYPC19*1/*(GG，GA)*1/*(GG，GA)。 急诊血生化：钾3.6mmol/L，血清碳酸氢盐5mmol/L，氯.0mmol/L，钙1.85mmol/L↓，钠mmol/L，尿素1.9mmol/L↓，肌酐76μmol/L，尿酸57μmol/L。 急诊血细胞分析：血小板计数×/L，红细胞.17×/L↓，血红蛋白69g/L↓，白细胞5.43×/L。 年月1日 血生化：GFR-w71.83，AST线粒体同工酶5.8U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）0U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）6U/L，GFR-m86.74，氯.3mmol/L，尿素1.55mmol/L↓，钠14mmol/L，总蛋白47.4g/L↓，前白蛋白mg/L↓，eGFR(肌酐)89ml/min，AST/ALT1.3，γ-谷氨酰转肽酶95U/L↑，视黄醇结合蛋白13.6mg/L↓，胱抑素C0.95mg/L，GFR-w.54ml/min，钾3.81mmol/L，球蛋白1.0g/L，肌酐77μmol/L，白蛋白6.4g/L↓，GFR-m.57ml/min，尿酸0μmol/L，eGFR(肌酐-CysC)86ml/min，白/球蛋白比1.3，二氧化碳结合力8.7mmol/L。 血常规+C-反应蛋白(住院)：白细胞6.5×/L，快速C反应蛋白4.37mg/L↑，血小板计数46×/L，血红蛋白77g/L↓，红细胞.43×/L↓。 粪便(常规+隐血+转铁蛋白)：油滴未见，夏科-雷登结晶未见/LP，黏液未见，粪便颜色褐色，隐血试验(胶体金法)阳性↑，粪便性状糊状，真菌未见，红细胞0/HP，寄生虫未见，粪便转铁蛋白(胶体金法)阳性↑，白细胞0/HP。 年月16日 血常规+C-反应蛋白(住院)：红细胞.54×/L↓，血红蛋白80g/L↓，血小板计数×/L，快速C反应蛋白5.93mg/L，白细胞5.86×/L。 入院内镜图（胃/肠）： 胃底：黏膜未见明显异常，黏液湖清。 胃体：黏膜皱襞走向规整，中段大弯侧偏后壁见一处0.8×1.0cm片状黏膜发红，有边界，周围黏膜轻度隆起，活检*1。 胃角：后壁见一处片状浅溃疡，约0.8×1.5cm，伴白苔，周围黏膜充血水肿。 胃窦：轻度变形，黏膜红白相间，以红为主，前壁小弯侧见一1.×1.5cm深溃疡，附厚白苔及黑色血痂，周围黏膜充血水肿。 诊断：胃多发溃疡、胃体糜烂，Ⅱc型，性质待定。 病理诊断：慢性萎缩性胃炎，急性活动。 初步诊断 诊断依据 1、消化道出血，胃多发溃疡（胃窦ForrestⅡc，胃角H1期）：患者，男性，68岁，因"反复解血便3天"入院。患者入院前3次无明显诱因出现解暗红色血便3次，水样泻，便中带暗红色血液，量多，每次量约g，不伴腹痛腹胀，无黏液脓血便，便后出现一过性心慌、冷汗、四肢乏力，头晕，伴双目视物模糊，无黑朦晕厥，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无呕血，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛等不适。入院当天患者又复解暗红色血便3次，性状如前，伴随症状如前，急诊送入我科，查血常规示WBC9.65×/L，HBC.55×/L，Hb80g/L，plt0×/L；CRP14.53mg/L，血生化示钾3.4mmol/L，钠mmol/L，钙1.89mmol/L，肌酐9μmol/L，尿素1.5mmol/L，白蛋白5g/L，GGT46U/L，AMY76U/L；血气分析示PH7.，PCO3.41mmHg，PO.78mmHg，SB3.9mmol/L，心梗三项示BNP.1ng/L，肌钙蛋白0.15ng/ml，降钙素原1.19ng/ml，凝血功能示未见明显异常，电子胃镜示胃体黏膜皱襞走向规整，中段大弯侧偏后壁见一处0.8×1.0cm片状黏膜发红，有边界，周围黏膜轻度隆起，活检1块。胃角后壁见一处片状浅溃疡，约0.8×1.5cm，伴白苔，周围黏膜充血水肿。胃窦轻度变形，黏膜红白相间，以红为主，前壁小弯见1.×1.5cm深溃疡，附厚白苔及黑色血痂，周围黏膜充血水肿。提示胃多发溃疡（胃窦ForrestⅡc，胃角H1期），建议治疗4~6周复查胃镜。胃体糜烂，Ⅱc型，性质待定。结合患者病史及胃镜检查，故诊断。 、高血压级（高危组）：既往高血压病史0余年，最高可达/mmHg，规律口服降压药物治疗（具体药物不祥），自诉血压控制可。故诊断。 症状：反复解血便3天。 危险评估：高血压病史较长、患者年龄较大、且有过脑卒中病史。 初步诊断 1、消化道出血，胃多发溃疡（胃窦ForrestⅡc，胃角H1期） 、高血压级（高危组） 治疗及随访 根治治疗方案 1、消化内科护理常规，一级护理，禁食。 、予完善血常规、尿常规、粪常规+隐血、肝肾功能、电解质、凝血时间、乙肝二对半、肿瘤标志物等了解患者的一般情况。 3、艾司奥美拉唑抑酸，异甘草酸镁注射液保肝，聚明胶肽注射液扩容等对症治疗。 4、葡萄糖氯化钾静脉补液予以营养支持。 5、注意腹部情况，注意血压、心率等。患者入院后予消化内科护理常规，急诊查胃镜示胃多发溃疡（胃窦ForrestⅡc，胃角H1期）。 入院后予艾司奥美拉唑抑酸护胃，异甘草酸镁注射液保肝，右旋糖酐铁注射液补铁，平衡液扩容，葡萄糖、氯化钾营养支持等对症治疗。 入院后一天患者出现间断性地点定向障碍，且出现小便失禁。急查血常规示血色素偏低，多次予红细胞悬液及血浆输注。予胞磷胆碱营养脑神经治疗，继续予生长抑素抑制血流，抑酸，营养支持等治疗。 逐步开放饮食，目前患者一般情况可，对答可，无腹胀腹痛，无黑便、便中带血等不适，上级医师查房后准予出院。 患者Hp阳性，出院带药予以根除艾司奥美拉唑肠溶片0mg*8每天次，每次1片，口服；克拉霉素片50mg*48每天次，每次片，口服；阿莫西林胶囊0.5g*10每天次，每次4片，口服；枸橼酸铋钾片mg*60每天次，每次片，口服。 根治治疗评估 患者停药1个月后复查呼气实验为阴性，根除成功。 根据治疗评估结果调整用药情况 首次根除成功，无后续调整。 病例总结及讨论 该患者年龄较大，有长期高血压史同时伴有脑卒中病史，溃疡复发出再血几率极高。为了降低溃疡复发进行Hp根除治疗，在进行根除治疗前，进行了CYPC19基因检测，对治疗选择PPI提供指导意见，根据患者不同基因型选择PPI能更有效提高根除效率。 老年患者溃疡出血是临床常见病，在常规使用药物止血同时，优化患者预后、防止溃疡复发更为重要。近些年对于Hp根除更多北京白癜风哪家最好杭州最好的白癜风医院
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